ПервыйВторойТретийЧетвертыйПятыйШестойСедьмойВосьмойДевятыйДесятый

Медицина в электронном формате. Как в поликлиники и больницы столицы внедряются информационно-аналитические системы


Любой, кто посетил поликлинику после некоторого перерыва, столкнулся с разительными переменами, связанными с информатизацией амбулаторного звена городской системы здравоохранения.


Записаться к специалистам теперь можно не только в регистратуре, но и через инфоматы, а также дистанционно – на столичном сайте госуслуг pgu.mos.ru, через мобильное приложение или по телефону. В кабинете у каждого врача появился свой компьютер, подключенный к Единой медицинской информационно-аналитической системе (ЕМИАС). О том, как проходит внедрение информационных технологий в систему медицинских учреждений города, рассказал заместитель руководителя Департамента информационных технологий г. Москвы (ДИТ) Владимир Макаров.

– Владимир Владимирович, почему было принято решение о столь решительной и масштабной информатизации городских поликлиник? Ведь большинство постоянных пациентов – люди пенсионного возраста, которые не в ладах с современной техникой, да и многие врачи в поликлиниках – люди, не обладающие опытом работы на компьютере, заполнения электронных баз данных...

– В 2012 году по всей России началась реализация программы модернизации здравоохранения. Это общероссийская программа, предполагавшая финансирование как со стороны федерального центра, так и со стороны субъектов Федерации.

Кстати, ни одна региональная власть не вложила в модернизацию медицины столько средств, сколько Москва. В целом медицина столицы получила 3,6 млрд руб. из городского бюджета и 2,2 млрд – из федерального. В общей сложности из федерального бюджета на модернизацию лечебно-профилактических учреждений по всей России было выделено 24 млрд руб. По сути, программа модернизации стала первым случаем, когда российское руководство выделило в особое направление IT, предназначенные для медицины. Начатая в рамках уже завершившейся программы модернизации столичного здравоохранения работа сегодня продолжается в рамках пятилетней программы «Информационный город».

– Какая модель была выбрана при построении информационной системы для городского здравоохранения? Из каких функциональных элементов она состоит?

– Специалисты ДИТ разделили управленческие и клинические задачи на два уровня – город и отдельное медицинское учреждение. Кроме того, было решено, что необходимо применять разные подходы при информатизации учреждений амбулаторно-поликлинической сети и стационаров.

Как правило, больницы специализированы, и унифицировать стоящие перед ними задачи, разработать единую схему автоматизации трудно. При этом проблемы, решаемые стационарами, сложны, а процессы лечения индивидуальны, их нельзя разбить на стандартные этапы. В то же время каждая из районных поликлиник решает приблизительно одинаковые задачи, в них один и тот же набор специалистов. Кроме того, при сбоях в работе информационной системы, при ее временном отключении трагедия не произойдет, в то время как сбои в работе информационных систем больницы, где с их помощью обеспечивается, скажем, сопровождение хирургической операции, способны привести к очень серьезным последствиям.

Наконец, перед создателями информационной системы для городской медицины стояла еще одна задача – какую модель выбрать: отдать предпочтение централизованной системе с единым центром обработки данных или распределенной. Централизованная система дает преимущество снижения совокупной стоимости владения, ее дешевле обслуживать и легче обеспечивать безопасность.

Однако в централизованной системе возрастают риски, связанные с отказом линий связи.

Для поликлиник с учетом возможной унификации, относительной простоты бизнес-процессов, низких рисков, связанных с возможным отказом линий связи, и невысокой стоимости владения была выбрана централизованная модель, которая получила свое практическое воплощение в форме Единой медицинской информационно-аналитической системы (ЕМИАС). Однако для стационаров Департамент здравоохранения выбрал децентрализованную модель информационной системы, а если говорить точнее – в каждой больнице будет развиваться своя, приспособленная для нужд этого учреждения локальная система информатизации. В дальнейшем таковые будут интегрироваться с общегородскими информационными сервисами. Развитием локальных информационных систем в больницах займется государственное казенное учреждение Информационно-аналитический центр Департамента-здравоохранения города Москвы (ГКУ ИАЦ ДЗМ).

Созданием же ЕМИАС занимается Департамент информационных технологий. Система построена на основе использования web-технологий, и единственный инструмент, который нужен пользователю, для того чтобы войти в ЕМИАС, – это обычный интернет-браузер, используемый для просмотра сайтов. Единая медицинская информационно-аналитическая система состоит из нескольких модулей и нескольких изолированных сервисов.

Первый модуль, созданный в системе и уже внедренный практически во все поликлиники столицы, – это Система управления потоками пациентов, ее еще часто называют электронной регистратурой. Другой модуль ЕМИАС – система интегрированной медицинской информации, или электронная медкарта.

Еще один модуль – система персонализированного учета, то есть данные об услугах, оказанных пациентам. На основании этих данных производится оплата труда медперсонала фондами обязательного или добровольного медицинского страхования. Четвертый модуль – консолидированный управленческий учет, или бухгалтерия, реализованная на основе облачных технологий.

А управление регистрами подразумевает учет пациентов специализированных диспансеров и выдачу соответствующих справок.

При ведении регистров, которые связаны со сведениями о людях, состоящих на психиатрическом, наркологическом учете, а также являющихся носителями ВИЧ, соблюдение конфиденциальности и защита данных должны быть особо тщательными. Поэтому при решении задачи управления медицинскими регистрами необходимо было создать систему с обезличенными данными, по существу – список номеров. Этот же принцип был использован и при построении других модулей ЕМИАС, в частности системы электронных карт пациентов. ЕМИАС в целом – обезличенная система. Даже в записи на прием к врачу не значится фамилия, там указан лишь уникальный идентификационный номер пациента.

Серьезной задачей, которую предстоит решить в процессе создания ЕМИАС, станет обучение навыкам работы на компьютере старшего и части среднего медицинского персонала.

Как оказалось, примерно половина врачей, работающих в поликлинике, не пользовались вычислительной техникой в быту и не обладали даже элементарными знаниями о том, как на ней следует работать. В этом году 10 тыс. медицинских работников пройдут ускоренное обучение слепому методу печати на клавиатуре десятью пальцами.

– Зачем по новой системе при первой записи на прием пациента заставляют проходить повторное прикрепление к собственной же поликлинике, в которой он лечился всю свою жизнь?

– Использование данных Единого регистра застрахованного населения заставило при запуске ЕМИАС провести некоторую дополнительную работу. Данные в этом регистре не обновлялись с момента его создания в конце 1990-х годов, когда страховые компании в массовом порядке раздавали москвичам полисы обязательного медицинского страхования. Многие сведения в регистре, в том числе и данные о прикреплении пациента к той или иной поликлинике, за эти годы успели устареть.

Поэтому с начала года в рамках работы ЕМИАС была организована процедура активации полиса или инициирующего прикрепления. На практике это означает одно – при первом обращении к сервисам ЕМИАС пациент должен подтвердить свой адрес регистрации и адрес фактического проживания. Если он относится к территории, обслуживаемой поликлиникой, прикрепление происходит автоматически, через оператора коллцентра. Если адрес проживания не попадает в зону, обслуживаемую поликлиникой, пациент должен обратиться в регистратуру и пройти процедуру прикрепления.

Такая процедура потребовалась еще и потому, что с января 2013 года поликлиники Москвы перешли на систему подушевого финансирования из Фонда обязательного медицинского страхования. Раз в год у пациента появилось право на своеобразный «Юрьев день» – возможность написать заявление и уйти из своей нынешней поликлиники в другую (не обязательно городского подчинения, но заключившую соглашение с московским городским отделением Фонда ОМС).

Деньги фонда пойдут за пациентом в ту поликлинику, в которой он пожелает обслуживаться. Единственное, чего лишится пациент, перейдя из поликлиники по месту проживания в другую, – это возможности вызвать на дом участкового терапевта.

– Отличали ли закупки, проводившиеся для запуска ЕМИАС, какие-то специфические особенности?

– Для городских поликлиник было приобретено около 60 тыс. компьютеров. В них интегрированы сертифицированные компетентными органами средства защиты информации, которые позволяют избежать несанкционированного доступа к хранящимся в них данным.

Поликлиники – это учреждения, которые не имеют возможности завести собственного системного администратора. Поэтому при создании ЕМИАС город купил и передал на баланс медицинских учреждений компьютеры с трехлетней гарантией, которая предполагает, что в случае их выхода из строя в этот период представитель поставщика выезжает для осуществления ремонта не позднее чем на следующий день. Если компьютер не может быть отремонтирован, то он немедленно подлежит замене. На сегодняшний день на 100 медицинских работников приходится 52 компьютера. Для больниц город также приобрел 20 тыс. принтеров.

Помимо этого, никаких товаров и изделий для создания ЕМИАС на деньги города не закупалось. Все остальные контракты заключались на основе сервисной модели. Трехлетние контракты с поставщиком заключались не на поставку принтера в поликлинику, а на приобретение услуги – распечатки документов.

А выбор типа принтера, его ремонт, поддержание презентабельного внешнего вида, замена картриджей, приобретение бумаги – все это уже забота поставщика.

По такой же схеме город приобретал для ЕМИАС и услуги связи. Подрядчик, выигравший контракт, уже сам должен позаботиться о том, где проложить кабель, убрать его в короба и где поставить розетки. При поставке инфоматов оплачивались лишь их услуги, а не сами агрегаты.

Они остаются собственностью компании-подрядчика, и она должна заботиться о том, чтобы они исправно работали. При этом предполагается, что по истечении срока контрактов все эксплуатируемое в процессе их исполнения оборудование перейдет на баланс города.

Все сервисные контракты заключались по итогам аукционов. Мы детально прописали техническое задание подрядчику, и нас вполне устраивало, что победителем торгов окажется тот, кто готов исполнять условия контракта за наименьшие деньги.

Весь заказ на создание элементов ЕМИАС размещается на торгах первого уровня, проводимых Тендерным комитетом.

Услуги центра обработки данных для ЕМИАС и программное обеспечение облачной бухгалтерии предоставляет ОАО «Электронная Москва». Эта на 100% принадлежащая Правительству Москвы структура подведомственна Департаменту информационных технологий. Контракт на предоставление этих услуг «Электронная Москва» получила на конкурсной основе по итогам торгов.

Городу удобно, что услуги нам предоставляет полностью управляемый городом оператор больших систем.

Помимо этого, «Электронная Москва» обеспечивает электронный документооборот между различными подразделениями Правительства Москвы и работу почтового сервиса на домене mos.ru.

– Почему сначала в городе была запущена система электронной записи на прием к врачу, а электронные карты и остальные элементы ЕМИАС начинают внедряться лишь в этом году?

– График внедрения функциональных блоков ЕМИАС установлен постановлением Правительства Москвы № 513 от 27 октября 2011 года.

В нем определено, что первым элементом системы, который должен начать функционировать, будет система управления потоками пациентов, в просторечии именуемая электронной регистратурой или системой удаленной записи на прием. Речь идет о распределении между пациентами таких ресурсов, как время приема терапевтов и врачей-специалистов, а также время работы диагностической аппаратуры и лабораторий. Этот процесс следовало оптимизировать, рационально управлять ресурсами, предоставить администрации возможность перемещать специалистов внутри кластера из одной поликлиники в другую или перенаправлять потоки пациентов. Кроме того, решается проблема перенаправления больных к специалисту в другую поликлинику объединения, если в данной поликлинике этот специалист отсутствует или он заболел.

– Вы говорили о том, что в рамках ЕМИАС будут внедряться электронные карты пациентов. Значит ли это, что, когда этот процесс завершится, поликлиники полностью откажутся от использования нынешних бумажных амбулаторных карт?

– В обозримом будущем бумажные амбулаторные карты, хранящиеся в регистратурах, отменять никто не собирается. Хотя бы потому, что до сих пор статус электронных документов в медицине не определен.

Из существующих бумажных карт в электронные будут загружаться определенные витальные данные: анамнез, аллергии, противопоказания, группа крови, перечень прививок и инфекционных заболеваний.

Ровно тот набор сведений, которые пациент сообщает о себе, заводя новую карточку при смене поликлиники по ДМС. Для людей с хроническими заболеваниями набор переносимых сведений более обширный. Скажем, для больных сахарным диабетом существенно важной является динамика показателей.

На приеме доктор должен заниматься осмотром пациента, а не вводом данных в компьютер. Поэтому в первую очередь в электронную карту заносятся данные, которые можно ввести в автоматическом режиме непосредственно с приборов. Речь идет о данных радиологии, кардиографии, анализов. Но, с другой стороны, начнут внедряться определенные простые формы для заполнения во время приема, чтобы врачи привыкали к ведению электронных карт уже сегодня.

Технологически возможность вести электронные карты у врачей появится осенью этого года. Летом в амбулаторно-поликлиническом кластере в Северном административном округе, созданном на базе Клиникодиагностического центра № 6, куда входит пять поликлиник, электронная карта пройдет обкатку в качестве пилотного проекта. Врачи в этих поликлиниках уже прошли обучение базовым навыкам работы с компьютером, и в настоящий момент их учат слепому методу печати.

Система электронных карт пациента – еще один сегмент ЕМИАС, который его создателями именуется СИМИ (Система интегрированной медицинской информации). Это аналог бумажной амбулаторной карты пациента, которая хранится на полке в регистратуре. По существу – электронная папка, заведенная на идентификационный номер пациента, внутри которой складываются отдельные файлы – структурированные электронные медицинские документы. Причем хочу подчеркнуть, что электронная медицинская карта в СИМИ является аналогом именно амбулаторной карты пациента в поликлинике, а не истории болезни.

История болезни начинается с момента поступления пациента в стационар и заканчивается моментом выписки, в то время как карта пациента – это постоянно хранящееся и пополняемое собрание медицинских документов. В историю болезни в период пребывания больного в клинике заносится максимально подробная информация – температурный лист, график приема назначенных препаратов, в то время как для амбулаторной карты такая информация является чрезмерно детализованной. После выписки, как правило, в амбулаторную карту включается лишь краткий выписной эпикриз и данные объективных исследований.

Главное отличие московской СИМИ от существующих зарубежных аналогов – несопоставимый масштаб.

В день через систему записи на прием к врачу в Москве проходит 100 тыс. человек. Это означает, что в день будет сделано 100 тыс. дневниковых записей. Второе отличие заключается в необходимости создания большого числа унифицированных форм для структурированных медицинских документов. Каждый медицинский документ будет иметь определенную структуру – набор полей, обязательных для заполнения. И в настоящий момент в медицинском сообществе идет достаточно жесткая дискуссия о том, какие именно поля в форме первичного осмотра пациентов терапевтом должны быть обязательными для заполнения.

– Когда приходишь в поликлинику, возле инфомата видишь молодого человека или девушку в зеленых халатах, которые помогают пожилым людям разобраться в «премудростях» техники. Кто эти люди? На работников регистратуры они совсем не похожи…

– Для того чтобы посетители освоились с работой инфоматов, в каждой поликлинике работают консультанты, прошедшие специальную подготовку. Мы разыграли на торгах отдельный сервисный контракт на предоставление консультационных услуг – в качестве одного из компонентов внедрения компонентов ЕМИАС в медицинских учреждениях. По условиям контракта, компания-подрядчик должна обеспечить в течение ближайших двух лет каждой поликлинике по крайней мере двух консультантов-фултаймеров, то есть сотрудников, работающих полный рабочий день: с 8 утра до 8 вечера шесть дней в неделю. Эти же консультанты на первом этапе будут обучать врачей и медсестер работе с программным обеспечением ЕМИАС.

Облегчение работы персонала регистратур стало серьезным стимулом для врачей к тому, чтобы осваивать компьютер и учиться с помощью консультантов работать в ЕМИАС. Сначала им следует выполнять процедуру с предельно простым интерфейсом.

Для ознакомления с работой в системе мы предложили врачам заполнять в электронном виде ТАП – талон амбулаторного пациента.

После каждого визита больного врач должен заполнять такой талон, для того чтобы за проделанную работу поликлинике перечислили деньги из фонда ОМС. В этот документ, когда врач заполнял его в бумажном виде, заносились персональные данные пациента, номер его полиса ОМС, собственные персональные данные врача. Программное же обеспечение ЕМИАС позволяет оформить этот талон буквально в три клика. Данные пациента и данные врача уже заполнены, остается выбрать лишь код диагноза, код услуги и нажать кнопку «Сохранить».

В настоящий момент ТАП пока еще распечатывают. В дальнейшем он будет заверяться ЭЦП и в электронном виде уходить в ФОМС для оплаты.

Постепенно операции, которые врач может выполнять в ЕМИАС, расширяются, добавляется новый функционал. Следующий шаг – освоение функций записи на прием к другому врачу и оформления электронного направления. Разница между двумя этими процедурами заключается в том, что если вы определились со временем желательного визита, врач просто запишет вас на прием к своему коллеге. Если у вас нет четкого представления о том, когда вы собираетесь прийти на прием к этому специалисту, он в системе открывает вам возможность самому записаться в течение следующей недели. И вы сможете сделать это через инфомат, колл-центр, мобильное приложение или портал госуслуг, когда определитесь с тем, какое время для вас удобно.

В дальнейшем мы планируем перевести в регистратуру весь формальный процесс, связанный с выпиской рецептов. Ведь еще одна причина, по которой поликлиники не переходят полностью на безбумажную электронную канцелярию, – это необходимость выписывать рецепты. Статус рецепта на сегодняшний день определен приказом федерального Минздрава, и в соответствии с ним рецепт должен быть бумажным документом. Назначать препараты по-прежнему будет врач: он заполнит соответствующие формы у себя в компьютере и скрепит документ электронной цифровой подписью, а распечатывать на бумаге и ставить печать – дело уже регистратуры.

Сегодня, для того чтобы получить бесплатные лекарства в рамках системы дополнительного лекарственного обеспечения, больной должен каждый месяц приходить на прием за новым рецептом к своему лечащему врачу. Когда система «электронных рецептов» заработает, при необходимости врач сможет прописывать курс лекарственной терапии сроком на три месяца. Информация об этом будет храниться в регистратуре, и больному для получения очередного рецепта достаточно будет просто обратиться в окошко. Эксперимент с рецептами в электронном виде, поступающими из кабинета в регистратуру, также будет опробован на базе КДЦ № 6 в САО.

В рамках ЕМИАС проводятся эксперименты с системами распознавания голоса врача. Однако с этим возникают определенные сложности.

Русский язык гораздо сложнее и разнообразнее четко структурированных языков романской или германской группы. Поэтому, несмотря на большую подготовительную работу по формированию речевой базы, мы пока экспериментируем лишь с вводом с голоса данных рентгенологии и УЗИ. Проводится и эксперимент по распознаванию текста, написанного врачом ручкой.

Текст: Дмитрий Ильин



Назад в раздел